בפגישותיי היומיומיות רבים שואלים אותי האם האם צריך בכלל ביטוח בריאות פרטי? ומה ההבדל בין ביטוח משלים כמו מכבי שלי וכללית מושלם לביטוח פרטי? היום נלמד כמה דברים שחשוב לדעת לפני שמחליטים אם להוסיף או לבטל את ביטוח הבריאות המשלים והפרטי.
כשמדברים על כפל ביטוחי מתכוונים לכפל הקיים בנושא ניתוחים פרטיים בארץ. הן בביטוח המשלים והן בביטוח הפרטי יש לנו כיסוי לניתוחים פרטיים בארץ שמכסים עלויות רופא מנתח, חדר ניתוח, רופא מרדים אחות מלווה וכד'. מבוטח שיש לו ביטוח כפול ונדרש לעבור ניתוח, ינותב בדרך כלל למימוש זכויותיו בקופת החולים, ואילו מחברת הביטוח יקבל פיצוי בגין הסכומים שחסך לה – בדרך כלל 50% מעלות הניתוח או שכר המנתח – סעיף זה תקף לפוליסות מלפני 2014. כך, אף שהוא משלם פרמיה מלאה לשני הגופים, יקבל מחברת הביטוח רק החזר חלקי עבור עלויות הניתוח- אף שהתשלום החודשי לחברה הוא דווקא הגבוה יותר, ומגיע לעתים למאות שקלים בחודש. חשוב לציין שבפוליסות החדשות כבר לא מתקבל פיצוי מחברת הביטוח ולכן מומלץ לנצל את הביטוח הפרטי בעת ניתוח. האם צריך גם ביטוח משלים וגם ביטוח פרטי?
התשובה לכך מורכבת: הסל הציבורי בישראל הוא לכל הדעות מצוין ורחב מאוד. הוא כולל כיום את מרב התרופות מצילות החיים, ניתוחים בחו"ל והשתלות. עם זאת – הוא לא מכסה הכל, למשל: תרופות מצילות חיים שאינן בסל , תרופות יקרות שנמצאות בסל אך נועדו רק למצבים רפואיים אחרים או פרוצדורות רפואיות שונות ומתקדמות שטרם נכנסו לסל הציבורי. בנוסף, ניתוחים פרטיים הכוללים בחירת מנתח ומבוצעים בבית חולים פרטי אפשר לבצע רק באמצעות מימון פרטי או ביטוח פרטי או משלים.
תרופות מחוץ לסל המצילות חיים למשל אינן מכוסות על פי חוק ע"י קופות החולים ולא ע"י הביטוחים המשלימים כמו מכבי שלי וכללית מושלם אבל כן מכוסות בביטוחים הפרטיים בחברות הביטוח.
בנוסף נראה הבדל משמעותי גם בגובה והיקף הכיסוי בפרק ההשתלות, ניתוחים בחו"ל וטיפולים חדשניים לטובת הביטוחים הפרטיים.
בסופו של דבר השאלה היא מה מחפשים – ביטוח בריאות שונה מסוגי ביטוח אחרים כמו ביטוח דירה, שבו רק הכסף מדבר. בביטוח בריאות חשובים גם דברים אחרים כמו איכות הרופאים שעומדת לרשותך וכמה מהר תקבל את האבחון, הטיפול והניתוח.
לכן מי שרוצה שיהיו כמה שיותר רופאים בהסדר ולקבל תור מהר יותר לניתוח, יסכים לשלם סכום גבוה בשביל השקט הנפשי. מי שמעניין אותו רק גובה הפיצוי שיקבל – אולי עדיף לו לחסוך בצד את הכסף כל חודש וככה לא להפסיד אפילו אגורה.
אז האם בעל ביטוח פרטי מקבל מהר יותר תור לניתוח לעומת בעל ביטוח משלים בלבד?
התשובה היא ברורה – בהחלט כן. מי שקובע את תזמון הניתוח הוא בדרך כלל הרופא, שיש לו תמריץ לתת עדיפות בתור לבעל ביטוח פרטי, משום ששכר המנתח שלו גבוה יותר בביטוח הפרטי. מעבר לכל היתרונות שציינו עד כה חשוב לציין כי לביטוחים הפרטיים ניתן להוסיף נספחים שייקלו משמעותית את חיי המבוטח ביומיום ולאו דווקא רלוונטים רק לקטסטרופות, כמו אבחון מהיר המקנה בדיקות כמו MRI CT קולונוסקופיה באופן מיידי אליהם תצטרכו להמתין זמן רב בקופות החולים. ביקור רופא עד הבית, רפואה משלימה עבור טיפולים אלטרנטיבים, ייעוצים ואיבחונים לילדים עבור בעיות קשב וריכוז וקשיי למידה, ייעוץ פסיכולוגי ועוד.
כנהוג אצלנו טיפ לפני סיום איך אפשר להחזיק גם ביטוח משלים וגם ביטוח פרטי בלי הוצאות חודשיות גבוהות מידי? המפקח על הביטוח באוצר חייב את חברות הביטוח להציע למבוטחים כיסוי של "משלים למשלים" – רובד ביטוחי מצומצם וזול יותר שרק משלים את מה שהביטוח של הקופה לא נותן. בגלל העלויות הנמוכות יחסית של סוג ביטוח זה, חברות הביטוח לא ממהרות להציע אותו לקהל לקוחותיהם. סוג הפוליסה הזה הינו פתרון מצוין לבעיית כפל הביטוח. חשוב שמי שרוכש את הביטוח יבין שלא מדובר בביטוח מלא, אלא בביטוח שמכסה את אותם פרמטרים שהביטוח המשלים לא מכסה כמו ניתוח פרטי אצל רופא שאינו בהסדר, תרופות מחוץ לסל שמצילות חיים ועוד . ועדיין תוכלו להנות מהוספת השירותים הנילווים כמו איבחון מהיר, ביקור רופא וכד'.
