חוק ההסדרים 2023 וההשפעה על ביטוחי הבריאות הפרטיים

כחלק מהשירות שלנו לכם הלקוחות אנחנו דואגים להיות מעודכנים בכל מה שמשתנה בשווקים וברגולציה בשוק ההון בפנסיה וגם בביטוחים.

לאחרונה חזרתי מכנס של יומיים בירושלים שכל תכליתו היא הרפורמה הקרבה בתחום ביטוחי הבריאות הפרטיים.

לצערי, חזרתי מודאג. בדר"כ אני משתדל להיות אופטימי (וזה מוכיח את עצמו רוב הפעמים) אבל במקרה הזה נראה שהפופוליזם שגם ככה תופס תאוצה מממשלה לממשלה, כבר הרגיע שחקים.

אז בואו נעשה סדר- יש בעצם שתי רפורמות בתחום הבריאות – יש את הרפורמה שמדברת על יצירת מוצר אחיד שבעצם יאפשר להשוות בין הביטוחים- במהות רפורמה עם הרבה בעיות אבל ברמת העיקרון מאד חיובית כי מחייבת בעצם שללקוח יהיו קודם כל את הכיסויים המהותיים – מה שאנחנו בכל הפגישות קראנו לו קטסטרופות ורק מעליהם יהיה ניתן להוסיף את מה שהוא NICE TO HAVE.

הרפורמה השנייה, זו שעברה בחוק ההסדרים בעצם טוענת שכולנו משלמים כפול בביטוחי הבריאות – וכמובן לשלם כפול זה אף פעם לא טוב. בעצם טוען משרד האוצר (כמו שאמרה סגנית הממונה על התקציבים שנכחה בכנס) שהאזרח הפשוט לא יודע מה טוב לו, ואנחנו המדינה נחליט עבורו.

אחת הבעיות בגישה הזו היא ההתכנסות למכנה המשותף הנמוך ביותר.

אז מה בעצם אומרת הרפורמה – בראש ובראשונה היא טוענת שכיסוי לניתוחים יש ללקוח גם ברפואה הציבורית, מה שנכון- כמו שתמיד הסברתי, לקוח שצריך לעבור ניתוח, מניתוח פנדציט ועד החלפת ירך או ניתוח גב, יכול לעבור את הניתוח ברפואה הציבורית. הוא אומנם לא יבחר מי ינתח אותו ואפילו לא איפה ומתי – ימתין לקבלת תור לניתוח שיכול להיקבע לעוד שבוע או לעוד 3 חודשים או חצי שנה.

עוד טוענים באוצר שאם ירצה יוכל לקבוע ניתוח דרך השב"ן – מה שאנחנו מכירים בתור מכבי זהב או שלי או כללית מושלם ופלטינום וכו'. רק שכאן הרגולטור בעצם מתעלם מהעובדה שהשב"ן הוא לא ביטוח. השב"ן הוא קרן כספית – מקום בו כולנו מפקידים כספים ומקבלים שירותים, ככל שיהיו יותר תביעות והכספים יתמעטו נקבל פחות כיסויים.

הביטוח הפרטי הוא היחיד שבו אני יודע שאני משלם סכום ידוע מראש ואוכל להיות מנותח אצל כל רופא שאני מעוניין ונמצא בהסדר עם חברת הביטוח, מתי שנח לי ובבית חולים פרטי שאני מעוניין בו.

ולכן, כדי להימנע מהכפילות" לעיל הרגולטור בעצם מבטל את הביטוחים מהשקל הראשון – מצב בו אני יכול ישר לתבוע את חברת הביטוח ומאפשר רק ביטוחי משלים שב"ן – ז"א שבמקרה ניתוח אני קודם פונה לקופ"ח מקבל ממנה את מה שמגיע לי ורק אחרי זה תובע את חברת הביטוח על היתרה.

כמה אבסורדים בסיפור הזה:

  1. פעם ראשונה לדעתי מאז קום המדינה בוא מחילים חוק רטרו – ז"א כל מי שרכש ביטוח משנת 2016 ועד היום ורכש ביטוח מהשקל הראשון, הפוליסה ביולי 2024 (מועד החידוש) תהפוך אוטומטית לפוליסת משלים שב"ן – הלקוח יוכל לבקש להישאר בפוליסת השקל הראשון- אך זה חייב לבוא ביוזמתו (ברירת המחדל זה מעבר אוטומטי למשלים שב"ן)
  2. הרגולטור מחייב את חברות הביטוח לשלם לקופות החולים את שווי הניתוח במקרה והלקוח עשה את הניתוח דרך קופ"ח – המהלך הזה יחייב את חברות הביטוח לעלות את מחירי הביטוח. החלק המדהים הוא שעד 2013 אם לקוח היה עובר ניתוח ברפואה הציבורית והיה לו ביטוח פרטי, חברת הביטוח היתה משלמת ללקוח כסף על כך שלא תבע אותו. הרגולטור ביטל את האפשרות הזו ועכשיו במקום שהכסף שמגיע ללקוח יגיע אליו הוא מגיע לקופות של קופות החולים.
  3. המדינה מחייבת את חברות הביטוח שלפחות 50% מהרופאים המנתחים שיהיו איתם בהסדר יהיו גם תחת הקופה בהסדר – על מנת שחברת הביטוח תשלם לקופה על כל ניתוח שהרופא עובד גם וגם. שיהיה לכם ברור- חברות הביטוח לא פראייריות – הם יצמצמו לדעתי משמעותית את הרופאים שאיתם בהסדר ויגיעו למצב שקרוב ל 100% יהיו רופאים של גם בהסדר וגם עם הקופה- זה חוסך להם עלויות (ישלמו פחות על הניתוח, כי הניתוח ייעשה באופן ציבורי ולא פרטי – הרופאים גובים הרבה פחות על אותו ניתוח באופן ציבורי). כך שכולם נהנים ומרוויחים מלבד הלקוח
  4. הרופאים ממורמרים – הם השלימו את ההכנסה הנמוכה יחסית שהם מקבלים ברפואה הציבורית, דרך הרפואה הפרטית. ברפואה הציבורית הרופאים עובדים בתנאים לא תנאים, משמרות ארוכות ועייפות כרונית. אותו רופא ברפואה הפרטית מקבל שכר הולם על עבודתו והיחס שלו בהתאם – זה לפחות מהחוויות האישיות שלי
  5. בשבע שנים האחרונות נעשו 5 רפורמות – אדם רוכש ביטוח על מנת שיהיה לו ביטחון ובאה המדינה בחסות החוק ומונעת ממנו את הביטחון הזה.
  6. בזמן שהמדינה מספרת לנו כמה ביטוחי בריאות פרטיים הם בזבוז כסף להם יש קולקטיבים של ביטוחי בריאות מקיפים ביותר ובצורה מפתיעה מהשקל הראשון (ולא משלים שב"ן). עובדי משרד ראש הממשלה עם ביטוח בריאות של הראל, עובדי מדינה עם ביטוח קולקטיב של איילון. אם הביטוח מהשקל הראשון כל כך לא אטרקטיבי, למה לכם במשרד האוצר יש אותו?

לסיכום – הרפורמה בראשיתה תתחיל על לקוחות חדשים, מי שיירצה מעכשיו להצטרף לביטוח בריאות. היא תשפיע על לקוחות קיימים רק מיולי 2024. מי שמאמין וסומך על מערכת הבריאות הציבורית אין לו באמת בעיה- יעבוד מול המערכת הציבורית ויחסוך מאות שקלים בשנה.

אני אישית פחות סומך על המערכת הציבורית ומאמין שהמהלך הזה יגביר את העומס על המערכת הציבורית, יביא לתורים ארוכים יותר, רופאים עייפים יותר ואף הגירת רופאים טובים לחו"ל.

שיהיה לנו בהצלחה, אנחנו נעדכן בהמשך

ניתן לראות שאירוע דומה עברנו עם הביטוחים הסיעודיים, שכבר לא משווקים באופן פרטי על ידי חברות הביטוח ולהלן מצ"ב הביטוחים הסיעודיים בקופות החולים נכון להיום